Outre les cas où elle devra être pro­grammée, une césarienne peut s'avérer indispensable au dernier moment, au cours de l'accouchement même. C'est le cas lorsque la dilatation du col de l'utérus dure très longtemps et que le fœtus risque de souffrir - souffrance que l'on peut déceler par les variations importantes de son rythme cardiaque enregistré par « monitoring ». Cette in­tervention sera également nécessaire s'il apparaît que la tête du bébé est trop grosse pour franchir le bassin de sa mère (et cela même si le col s'est totale­ment dilaté et que les contractions sont efficaces). C'est en effet un cas qu'il n'est pas toujours possible de prévoir au dernier mois de la grossesse, malgré les échographies et les radios.

La césarienne programmée

La nécessité d'une césarienne est par­fois prévisible dès le 8e ou le 9e mois de la grossesse dans les cas suivants:

• Lorsque la tête de l'enfant (mesurable à l'échographie) est plus grosse que le bassin de la mère (mesurable à l'aide d'une radiopelvimétrie).
• Lorsque l'utérus, du fait de l'ablation de certains fibromes, est déjà porteur d'une cicatrice qui risquerait de rompre sous l'effet des contractions.
• Lorsque l'enfant se présente de façon transversale ou par le siège; dans ce dernier cas, cependant, la césarienne n'est pas systématique.
• Lorsqu'il s'agit d'une grossesse mul­tiple (triplés ou quadruplés). Pour des jumeaux, la césarienne peut aussi s'imposer si le premier en­fant à naître se présente en position transversale ou si l'utérus est porteur d'une cicatrice.
• Lorsque le fœtus a un retard de crois­sance important et semble trop fragile pour naître par les voies naturelles.
• Lorsque le placenta empêche la tête du bébé de progresser à travers le bas­sin. Dans ces cas de « placenta prævia », le risque d'hémorragie pour la mère incite aussi à pratiquer systématiquement une césarienne.
• Lorsque la mère présente des pous­sées d'herpès en fin de grossesse.
• En cas de contre-indication aux ef­forts de poussée (forte myopie, mala­die du cœur, hypertension), la césa­rienne n'est pas systématique; en revanche, une assistance par forceps sera systématique.

Le choix de l’anesthésie

Trois techniques d'anesthésie sont pos­sibles pour une césarienne : la péridu­rale, la rachianesthésie ou l'anesthésie générale. Si l'anesthésie est prévue depuis plusieurs semaines, vous pourrez faire valoir votre préfé­rence, en tenant compte des éven­tuelles contre-indications décelées lors de la consultation pré-anesthésique.

Lorsque la césarienne s'impose en cours de travail, le type d'anesthésie est fonction de l'urgence à faire naître l'enfant. En cas d'extrême urgence, l'anesthésie générale est obligatoire, même si une péridurale est déjà instal­lée. En effet, les doses d'analgésique administrées dans le cadre d'un accou­chement sous péridurale devront être augmentées pour une césarienne, ce qui nécessite un délai d'une dizaine de minutes. Lorsque l'urgence n'est pas vitale, on vous propose la péridurale ou la rachianesthésie.

Le déroulement de l'opération

Sous anesthésie générale, la césarienne est réalisée au bloc opératoire. Lors­qu'elle est pratiquée sous péridurale, la mère reste consciente, mais elle ne voit pas le champ opératoire, caché derrière un drap placé à la verticale au-dessus de sa poitrine. Il est parfois admis que le père (ou la personne qui accom­pagne la mère) reste auprès d'elle  s'il le désire , tandis qu'il n'est pas auto­risé à pénétrer avec elle en cas d'anesthésie générale.

Le pubis est préalablement rasé et une sonde urinaire mise en place afin de vider complètement la vessie. Le plus souvent, le chirurgien pratique une incision horizontale de la peau, au-dessus du pubis où une cicatrice pourra être aisément dissimulée. En cas d'extrême urgence, il fait une incision verticale afin d'extraire plus rapide­ment l'enfant. S'il existe déjà une cica­trice, la nouvelle incision sera faite au même endroit. Il incise ensuite le tissu sous-cutané, puis la gaine des muscles de la paroi abdominale. Il ouvre la membrane qui tapisse l'ensemble de l'abdomen (le péritoine), décolle la ves­sie et la déplace légèrement vers le bas afin d'avoir accès à la partie inférieure de l'utérus (la plus fine et la plus solide en même temps) qu'il peut à son tour ouvrir. L'enfant est alors extrait de l'utérus. Cette opération dure en moyenne une dizaine de minutes. Si l'enfant ne nécessite pas de soins im­médiats particuliers, la mère pourra le prendre à ses côtés quelques instants.

Le reste de l'intervention consiste à retirer le placenta, à refermer chacun des tissus ouverts et à recoudre la peau à l'aide d'un fil ou d'agrafes. Cette par­tie de l'opération dure environ trois quarts d'heure.

Vous pourrez ressentir des douleurs à l'endroit de l'incision pendant quatre ou cinq jours. Le drain, placé entre les muscles abdominaux pour éviter la for­mation d'un hématome, sera retiré deux ou trois jours après l'intervention et les fils (ou les agrafes), quelque six à dix jours plus tard.